Az optimális jód- és szelénpótlás terhességben
2022.01.16
Vissza a bloghoz
Szerzői jogok: Jelen írásos-anyag -a jogtulajdonos írásos jóváhagyása nélkül -sem egészében, sem részleteiben nem sokszorosítható vagy közölhető; semmilyen formában és értelemben, elektronikus vagy mechanikus módon, beleértve a nyilvános előadást vagy tanfolyamot, a hangoskönyvet, bármilyen internetes közlést vagy megosztást, a fénymásolást, a rögzítést, vagy az elektronikus információrögzítés bármely egyéb formáját.
Jogtulajdonos: dr Béres László
Terhességben a szelén- és a jódigény fokozódik, egyrészt mert a fejlődő magzat mindkettőt fokozottan igényli, másrészt a várandós nő szervezetében is emelkedik az oxidatív stressz, melynek csökkentésében a szelénnek fontos szerepe van, továbbá a várandósnak 50%-kal több pajzsmirigyhormont kell termelnie, amely jelentősen megnöveli a jódigényt. Ezzel áll szemben, hogy a magyarországi talajrendszerek mind szelénben, mind jódban szegények, amely tehát nemigazán nevezhető optimális körülménynek egy sikeres szülészeti és neonatológiai kimenetel szempontjából.
Egy reprezentatív tanulmány szerint M.o.-on a lakosság átlag plasma szelén-koncentrációja 56 ng/ml, egy másik tanulmány a várandósok körében még ennél is alacsonyabb átlagértéket állapított meg. Ezzel szemben az optimális szint terhességben 100 ng/ml. Azért ez az optimális, mert ez biztosítja a kulcs-szelenoproteinek maximális expresszióját. Ide tartozik pl a szelenoprotein P, amely a szelén transzportjáért felelős és a glutation-peroxidáz, amiről részletesebben beszélek. A maximális expresszió fenntartásához napi 83ug szelén-bevitelre van szükség, ennyit tartalmaz egyébként, a magyarországon forgalmazott oly népszerű táplálékkiegészítő is.
A glutation-peroxidáz az antioxidáns védelmi rendszer legfontosabb eleme az egész szervezetben, de a pajzsmirigyben különösképpen. Szelenocystent tartalmaz, melynek szabad szulfhidril-csoportjai elektron-donorok és ezáltal semlegesíteni tudják a párosítatlan elektronú szabad gyököket. Ők maguk oxidálódnak és diszulfid-hidakat alkotnak. Ezek visszaredukálása energia-igényes folyamat és a pentóz-foszfát körből származó NADPH segítségével történik.
A másik esszeciális elem, a Jód hiányával is számolnunk kell, mivel a lakosság 80%-ának jódellátottsága elégtelen a felszíni ivóvizek alacsony jódtartalma miatt. (Farkas et al. 2001)
Ezért szükség is van a jó abszorpcióra. Az enterocyták apikális felszínén lévő NIS révén a jód szin
te 100%-osan abszorbeálódik . A bevitt jód túlnyomó része azonban a vesén keresztül exkretálódik. A többit a pajzsmirigy veszi fel és építi be a thyroxinba és a trijódtironinba.
A jód és a szelén leginkább a tireocyták által körülvett kolloidban kerülnek közelebbi kapcsolatba.
A szabadgyökök képződése a hormon-szintézis fontos része. Döntő momentum, hogy a keletkezett hidrogén-peroxid vízzé alakulva egy elektront elvesz a Jodid-iontól, amely így szabadgyökké alakul, és így a TPO be tudja építeni a thyreoglobulin tirozin-csoportjába. Az antioxidáns védelmi rendszer fő képviselője glutátion-peroxidáz, amelynek legfőbb feladata, hogy a feleslegben termelődött és emiatt cytotoxikussá váló szabadgyököket semlegesítse.
Szelén hiányban csökken a glutátion-peroxidáz aktivitása, a szabadgyökök kumulálódnak és elektront vesznek el, most már nem csak a jódtól, hanem egyéb szubsztrátoktól is, pl.: a membránok kettős rétegét alkotó foszfolipidek telítetlen zsírsav láncaitól, beindítva ezzel egy peroxidatív láncreakciót, ami végül a sejt széteséséhez vezet. Az extracelluláris térbe kikerülő TPO ill thyreoglobulin, mint autoantigének autoimmunizációt indítanak el, ami a Hashimoto pajzsmirigy gyulladás etiopatogenézisének egy lényeges mozzanata.
Azt, hogy szelén-pótlással a pajzsmirigy autoimmunitás csökkenthető, azt a „SERENA” RCT bizonyította: 83ug szelén-pótlással TG-AT-szint (87-ről 20-ra) szignifikánsan csökkent terminusra ill a szülés utáni 6. hónap végére. A placebós csoportban ellenben jelentősen emelkedett, ami az autoimmun pajzsmirigy gyulladás fellobbanásának a jele. Ugyanez a karakterisztika látható antiTPO esetében is.
Ha belegondolunk abba, hogy Hashimotóban, ideális pajzsmirigyhormon-szintek mellett, az autoimmun gyulladásból fakadóan, 2,71-szeresére fokozódik a vetélés rizikója, akkor levonhatjuk azt a következtetést, hogy a szelén-pótlásnak fontos szerepe lehet a Hashimotós terhesek gondozásában. A szelén-hiány, a csökkent GPx-aktivitás és a fokozódó oxidatív stressz nem csak a vetélés rizikóját emeli, hanem a preeclapmpsiáét, a koraszülését, az SGA-ét, a terhességi cholestasisét és a terhességi cukorbetegségét is. A legtöbb obszervációs tanulmányban a szelén-pótlás csökkentette ezen kórlépek gyakoriságát és súlyosságát.
A környezeti jód hiányt csak tetézi, hogy terhességben az anyai jód-igény nagyon megemelkedik.A várandósnak 50%-kal kell több pajzsmirigyhormont termelni az emelkedő HCG thyreotróp hatása és a vese jód-ürítésének fokozódása miatt. Továbbá az emelkedő ösztrogén-szintek növelik a TBG koncentrációt. a lepényi dejodináz pedig degradálja a pajzsmirigyhormonokat, amelyekből felszabadult jód nagy része szintén a vesén át távozik. Megjegyzem ez a szelenoprotein tűri legjobban a szelén-hiányt, súlyosabb szelén hiányban sem csökken az aktivitása. Végül a 20.héttől a magzati pajzsmirigyhormon termelés is növeli az anyai jódigényt.Ezek a változások a terhesek jód-igényét napi 220-250-re emelik a nem terhesek napi 150ug-jához képest. Laktáció során a jód-igény napi 250-290ug-re nő , mert az emlő-mirigy epithelsejtjeinek nátrium-jód szimportere jódot juttat az anyatejbe.
Az, hogy a várandós nő jód-bevitele megfelelő-e, az az adott régió medián vizelet-jód koncentrációk meghatározásával állapítható meg. Sajnos az individuális jód-státusz mérésére alkalmas módszer nem áll rendelkezésre. A terhesek jód-bevitele akkor megfelelő, ha a medián vizeletjód koncentráció 150-249 ug/l közé esik, amely magasabb, mint a nem-terhesek ill. az iskoláskorúak 100-199-ig terjedő tartománya.
A terhesek jód-pótlási stratégiát illetően a WHO 2007-es konszenzusos ajánlása van érvényben.
E szerint:
ha a median UIC 100 alatti akkor: egyéni jódpótlás javasolt
150 felett: egyéni jódpótlás nem indokolt.
De milyen stratégia legyen 100 és 150 között ?
Erre a következő áthidaló megoldás született:
ha UIC 100 és 150 között van és ez már több, mint 2 éve így van, akkor:
individuális jód-pótlás nem indokolt, mert a pajzsmirigy jódraktára lefedi a terhesség extra jódigényét.
viszont ha kevesebb, mint 2 éve áll fenn ez az állapot, akkor
individuális jód-pótlás javasolt
Ettől némileg eltér és kevésbé szofisztikált az Amerikai Pajzsmirigy Társaság, az Endocrin Társaság, az Európai Pajzsmirigy Társaság és a Gyermekorvosok Amerikai Académiája ajánlása:
E szerint napi 150 ug jód szupplementáció ajánlott várandósoknak és szoptatós anyáknak, továbbá terhességet tervező nőknek ideálisan legalább 3 hónappal a fogamzás előtt elkezdve. só jódozásától függetlenül.
Magyarországon a várandósoknak szükségük van individuális jódpótlásra, mert az ország 4/5-öde jódhiányosnak számít.
Az individuális jód-pótlás hátránya, hogy populációs szinten nem hatékony és költséges. Kimaradhatnak belőle olyan társadalmi csoportok, akiknek nagy szüksége lenne rá. Ezenkívül érdemes figyelembe venni azokat a tényezőket, amelyekkel az individuális jód-pótlás még biztonságosabbá tehető.
Történetileg a jód-pótlás legelső randomizált vizsgálatát Pharoah végezte 1971-ben a súlyosan jódhiányos Új- Guineai fennsíkon. A bennszülötteket egyszeri 1000mg-os jód injekcióval kezelte, melynek hatására cretinizmus előfordulása drasztikusan csökkent és azt észlelte, hogy prekoncepcionálisan megkezdve a kezelés még hatékonyabb volt. Ma már az univerzális só-jódozásnak köszönhetően a cretinizmus előfordulása jelentősen csökkent.
A ma érvényben lévő ajánlások az enyhe-mérsékelt jód hiány fejlődésneurológiai hatásairól szóló obszervációs studyk eredményeiből indulnak ki. Ebben a 2013-as ausztrál obszervációs studyban, azt találták, hogy az enyhén jód-hiányos terhesek iskoláskorú gyerekeinek írás-olvasási és számolási képességeik jelentősen romlottak. Hasonló eredményt adott egy birminghami study. Itt a 8 éves gyermekek IQ-jának jelentősen csökkenését észlelték.
Étrendi szokások megváltozásának köszönhetően Norvégia jó jódellátottságú területein is előfordulhat enyhe-mérsékelt jódhiány, és annak fejlődésneurológiai hatásai: 3 éveseknél beszédzavarokat, finom mozgás-koordinációs zavarokat mutattak ki. 8 éves korra gyakoribb volt a figyelem hiányos hyperaktivitás, főleg I. trimeszteri alacsony jód-bevitel esetén.
A jód-hiány idegrendszeri hatását embriológiai kutatások is alátámaszották. Mivel a magzati pajzsmirigy a 16-20. héten kezd el működni, addig a magzat fejlődése az anyai T4 koncentrációktól függ. A 10. heti hCG-csúcs és az fT4 hullám fontos szerepet játszik a neocortex cytoarchitecturájának kialakulásában. Már mérsékelt anyai jód-hiány is okozhat -az fT4-surge ellaposodása révén idegrendszeri fejlődészavart.
Nincs viszont bizonyíték arra, hogy enyhe-mérsékel jód-hiányban a jódpótlásnak bármilyen pozitív hatása lenne a gyermekek mentális vagy pszichomotoros fejlődésére -igaz ezt csak 6-18 hónapos korig vizsgálták. Viszont 3 kevésbé jól dizájnolt spanyol obszervációs studyban a szerzők 300ug napi bevitel mellett magasabb fejlődés neurológiai indexeket kaptak, főleg ha már a 6. héten elkezdték adni a jódot, de ezek a különbségek 4-5 éves életkorra eltűntek.
Fontos eredménye volt a Taylor-féle meta-analízisnek, hogy egyik study sem mutatott ki pajzsmirigy diszfunkciót, ami a szupplementáció biztonságosságára utal. A még biztonságos dózis felső határát napi 600-1100ug közöttire becsülik.
A túlzott jód-bevitel a pajzsmirigyhormon-szintézis átmeneti gátlódását okozza, melyet Wolff-Chaikoff effektusnak nevezünk. A nagyobb jód mennyiség fokozza a szabadgyök termelésért felelős duális-oxidáz aktivitását és a kolloidban felhalmozódó szabadgyökök blokkolják a kulcsenzimek aktivitását. Az egészséges pajzsmirigy néhány nap után adaptálódik és megszökik e hatás elöl: NIS telítődik, majd downregulálódik, csökken a jód-felvétel, nő a GPx aktivitás, csökken az oxidatív stressz és a hormon-szintézis újraindul. A magzati pajzsmirigynek a 36. hétig nincs meg ez az adaptációs képessége, ezért túlzott jódbevitel mellett szelektíven hypothyroiddá válhat még anyai euthyreosis mellett is. Jód-hiányos göbös-strúmásoknál hiányzik a Wolff-Chaikoff effektus,valószínűleg a nagyobb jód felvevő kapacitás miatt és hyperthyreosis, másnéven jód-Basedow alakulhat ki. Hashimoto pajzsmirigy gyulladásban viszont az adaptációs képesség vész el: a már egyébként is emelkedett oxidatív stressz hosszabbtávú TPO-gátlást eredményez, melynek nyomán hosszabb hypothyreosis alakulhat ki.
Egy kínai study az optimális jód-státuszt vizsgálta jó jódelláttottságú területen, 7190 várandós részvételével. A szubklinikus hypothyreosis előfordulása, akkor volt a legalacsonyabb, mikor a vizelet-jód koncentrációk 150 és 250 ug/l közé estek.
Ez alatt és e felett a gyakoriság emelkedett. Ehhez hasonló U-alakú eloszlást mutattak az antiTPO és antiThyreoglobulin titerek is: ami azt jelentené, hogy a szükségesnél több ill szükségesnél kevesebb jód bevitele is kedvezőtlen hatással lehet a Hashimoto autoimmunitásra.
Jód-pótlás optimalizációjakor figyelembe kell venni a következőket:
étkezési szokások (jódozott só, vegán-étrend: tej?, goitrogének)
jódozott só bevitele önmagában -ha a szállítás-főzés miatti
veszteségeket beleszámítjuk – mindössze 7ug jód bevitelét
jelenti, ami nem elégíti ki a terhesek jód-igényét
vegán-étrend mellőzi a tejtermékeket, ami fő jód-forrásnak számít, ezért a dozírozásnál ez figyelembe veendő
goitrogének, szintén jód-hiányt okozhatnak a régió jód-ellátottságától függetlenül, mivel a jód antagonistái, megakadályozzák a pajzsm. a jód- felvételét (Ca Fluor tiocyanátok)
a redoxi-egyensúly fenntartásában szereplő egyéb összetevőket:
Vas-státusz kiemelten fontos: ne feledjük:
duális oxidáz és a TPO: haemoprotein
vas nélkül nincs elektron-cirkuláció
a vas-pótlás hatékonyabbá teszi jód-pótlást
szelén-pótlás időzítése
E-vitamin antioxidáns hatása
Jód és Se hiányos területen a túlzott szelén bevitel aggraválta a jódhiány következményeit: a GPx expressziója fokozódik, ennek hatására a szabadgyök koncentráció szubnormálissá csökken, és nem képesek szekunder messengerként funkcionálni. A jód gyökösítése csökken, ezáltal a hypothyreosis súlyosbodhat.
Ebből az is következhet, hogy ajánlatos először a jód-státust rendezni és ezután a szelén-státust.
Fontos szerepe van az E-vitaminnak, mint nutritív antioxidánsnak a jód-indukálta cytotoxicitás enyhítésében. Vizsgálták a celluláris gyulladásos immunválaszt, normál jód-ellátottságnál, jód-hiányban, túlzott jód bevitelnél és E-vitamin hozzáadása mellett,ami a következő eredményt ada: Jód-hiányos állapotban gyulladásos immunválasz erősödik:
TPO-nak van egy kataláz szerű aktivitása is : a hiányzó jód helyett egyéb, a sejt számára fontos szubsztrátokkal katabolizálja a H2O2-t, ami citotoxikus hatású. A szükségesnél kétszer több jód hatására a gyulladás inkább exacerbálódik, ami szintén a nagyobb mennyiségű jód duális oxidázra kifejtett stimuláló hatásával magyarázható, tehát még több cytotoxikus szabad gyök képződik. Az emelkedő dózisban adott E- vitamin redukálta a szabadgyököket, csökkentette az oxidatív stresszt és a gyulladásos immunválaszt.
A jód-pótlási ajánlások mellett a klinikai gyakorlatban tehát érdemes figyelembe venni a következő tényezőket:
jód és szelén intrathyroidalis kölcsönhatását
Vas- és E-vitamin bevitelt
étrend antioxidáns tartalmát
exkluzív étrend meglétét
goitrogének jelenlétét
univerzális sójódozás regionális helyzetét
alapbetegségek meglétét (Hashimoto pajzsmirigy gyulladás)
dohányzást (csökkenti a jódfelvételt)
pajzsmirigy jód-raktárának telítettségét (volt-e prekoncepcionálisan jód-bevitel, vagy a közelmúltban tengerparti nyaralás?)
multivitaminok jódtartalmát (ne kezdjünk jód-pótlást, amíg nem nézünk utána az adott multivitamin jód-tartalmának)
