Lisztérzékenység és a vetélések
2014.08.18
Vissza a bloghoz
Szerzői jogok: Jelen írásos-anyag -a jogtulajdonos írásos jóváhagyása nélkül -sem egészében, sem részleteiben nem sokszorosítható vagy közölhető; semmilyen formában és értelemben, elektronikus vagy mechanikus módon, beleértve a nyilvános előadást vagy tanfolyamot, a hangoskönyvet, bármilyen internetes közlést vagy megosztást, a fénymásolást, a rögzítést, vagy az elektronikus információrögzítés bármely egyéb formáját.
Jogtulajdonos: dr Béres László
A coeliákia ókori betegség – modern köntösben és ebben az új formájában jelentős hatása lehet nőgyógyászati szemléletünkre, diagnosztikánkra és terápiánkra.
Legelőször Aretaeus diagnosztizálta az I.sz-ban, földművesek gyerekeinél és akkor Ő ezt még egy hasmenéses hajlamnak tartotta.
Majdnem 2000 év múlva a holland Dicke igazolta, hogy a coeliákiás diathesis és a glutén fogyasztás között összefüggés van.
Az utóbbi 10 évben aztán világossá vált, hogy ez nem csak egy egyszerű bélirritáció, hanem egy olyankülönleges, az egész szervezetre kiterjedő autoimmunbetegség, amelynek egyedülálló módon ismerjük a triggerfaktorát: és ez a glutén.
Az autoantitestek keletkezési helye a bélfal.
A glutén bejut a lamina propriába és az ottlévő transzglutamináz oly módon alakítja át molekuláris szerkezetét, hogy a lisztérzékenyekre jellemző HLA-DQ2 és DQ8 molekulák hozzá tudnak kapcsolódni.
Innentől kezdve a CD4+T-sejtek az egész komplexet idegenként kezelik és citokinek útján beindítják a B-sejtek gliadin és transzglutamináz ellenes antitest-termelését.
Mindez helyileg boholyatrófiát okoz, de a folyamat itt nem áll meg, mert a keringésbe kerülő autoantitestek másszervekben expresszálódó transzglutaminázokhoz is képesek kapcsolódni és ott atrófizáló folyamatokat beindítani.
Ebből következőleg a lisztérzékenység egy ezerarcú betegség jelentkezhet:
- Általános tünetek: ismeretlen eredetű gyengeség, fáradékonyság formájában, de okozhat
- Csontanyagcsere: oszteopénia, oszteoporózis
- Vérképzőszervi tünetek: vashiányos anémia
- Kardiális érintettség: nem-virális eredetű karditisz
- Májérintettség: emelkedett májenzimek, autoimmun hepatitisz
- Endokrin eltérés: autoimmun pajzsmirigybetegség (Hashimoto thyr.), 1TDM
- Neurológiai tünetek: neuropátia, gluten-ataxia, migrén, epilepszia, pszichogén zavarok
- Bőrtünetek: a coeliákia bőrtünete a dermatitisz herpetiformisz Duhring
- és természetesen számolnunk kell a szülészeti és nőgyógyászati következményekkel is, mert a transzglutamináz enzim nagyon gyakori a reproduktív szervrendszerben.
A prevalencia nem kicsi 1%!, de még így is mélyen aluldiagnosztizált.
Az is jellemző, hogy a diagnózis leggyakrabban a reproduktív életszakasz végén születik meg.
A coeliákiás szülészeti-nőgyógyászati pácienseket a coeliákia jéghegyének vízszint alatti részében kell felkutatnunk, leghatékonyabban a transzglutamináz IgA autoantitestek
kimutatásával, amelynek szenzitivitása és specificitása 95-99%.
Ezt figyelembe véve a coeliakia reproduktív szervrendszerre kifejtett hatását szerológiai vizsgálatokra alapozva tanulmányoztuk.
26 páciens bizonyult szeropozitívnak és hozzájuk illesztettünk életkor szerint 51 szeronegatív kontrollt.
| Páciensek | Kontrollok | |||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| 15-25 | 6 | 23 | 11 | 21,5 |
| 26-35 | 12 | 46,25 | 24 | 47 |
| 36-45 | 8 | 30,75 | 16 | 31,5 |
| Össz: | 26 | 51/86 | ||
| Átlag éltekor: 29,7+-6,7 SD | 32,1+-8 SD | |||
| Menarche: 12,7+-0,86 SD | 11,5+-1,13 SD p<0,0001 | |||
A menarche lisztérzékenyeknél szignifikánsan magasabb életkorban jelentkezett, mint a szeronegatív kontrollokban.
Irodalmi adatok szerint a lisztérzékenyek hajlamosak korai menopauzára is, ami a késői menarchéval együtt, jelentősen lerövidíti a reproduktív életszakasz hosszát, ami a lisztérzékenyek szubfertilitásaként értékelendő.
Menstruációs ciklus zavarainak gyakorisága (Fisher teszt)
| Páciensek | Kontrollok | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |||||
| nem | 8 | 32 | 26 | 52 | OR(95% CI) p | ) | p | |
| N.S. | 2,43 (0,89-6,57) | 0,08 | ||||||
| igen | 18 | 68 | 25 | 48 | ||||
| Össz: | 26 | 51 | ||||||
Amenorrhoea
| Páciensek | Kontrollok | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||||
| nem | 21 | 81,25 | 50 | 98 | 11,9(1,3-108) <0,05 | ||
| igen | 5 | 18,75 | 1 | 2 | |||
| Össz: | 26 | 51 | |||||
Hypomenorrhoea
| Páciensek | Kontrollok | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||||
| nem | 20 | 78,1 | 48 | 94,7 | 4,8(1,09-21,1) <0,05 | ||
| igen | 6 | 21,9 | 3 | 5,3 | |||
| Össz: | 26 | 51 | |||||
Összességében a cikluszavarok gyakoriságában nem volt jelentős különbség, viszont ha típusait külön-külön vizsgáltuk, akkor láttuk, hogy a hypomenorrhoeának és az amenorrhoeának szignifikánsan nagyobb volt az előfordulási esélye a szeropozitív páciensek körében, mint a kontrollokban.
A coeliákia három fő patomechanizmuson keresztül okoz reproduktív zavarokat:
ezek közül az első a:
- Felszívódási zavar okozta kalóriahiány
- nyomelemek/vitaminok szelektív malabszorpciója miatti hiányállapotok
- tTG autoantitestek lepényre kifejtett destruktív hatása
1.A szervezet – homeosztatikus egyensúlyának fenntartása érdekében – takarékos üzemmódra áll át:fokozódik a hypothylamus-hypophysis-mellékvese hormonális tengely tónusa, és ez lecsendesíti a reproduktív tengely aktivitását. Csökken a pajzsmirigy tengely működése is és fokozódik az inzulinrezisztencia.
2. A Zn Se Fe és folsav szelektív hiánya különböző mechanizmusok útján szintén emeli a reproduktív kockázatokat
3.Coeliakia okozta lepénykárosodás két feltételezett patomechanizmusa
A 3. patomechanizmus főszereplői pedig a keringő tTG-autoantitestek
- amelyek kötődnek a cytotrofoblasztok felszínén lévő transzglutamináz enzimekhez, beidítva ezzel a trofoblasztok apoptózisát, és akadályozva ezzel azok deciduális invázióját.
- Maternális oldalon az autoantitestek szintén kötődnek az endometriális endothelsejtek (HEEC)transzglutamináz enzimeihez, gátolva azok migrációját. Emiatt zavar jelentkezik a deciduális angiogenesisben, ami fokozza a vetélés és az i.u. retardáció kockázatát.
Ezt támasztja alá az a klinikai tanulmány, melyben a habituális vetélők 8%-a, a növekedési retardációs esetek 15%-a kapcsolódott coeliákiához.
GasbarriniA, Torre ES, Trivellini C, et al. Recurrent spontaneous abortion and intrauterine fetal growth retardation as symptomps of celiac disease Lancet 2000;356(9227):399-400.
Vagy egy másik tanulmány , amelyben 868 nő részvétele mellett az i.u. retardáció kockázata 7-szerese volt a kontroll-csoportéhoz képest.
Salvatore S, Finazzi S, Radaelli G, et al. Prevalence of undiagnosed celiac disease int he parents of preterm and/or small for gestational age infants. Am J Gastroenterol 2007;102:168-173.
Az ismeretlen eredetű infertilisek csoportjában a coeliákia gyakorisága eléri a 12%-ot.
Ezért ebben a csoportban a szerológiai szűrővizsgálat végzése felettébb ajánlott.
Meloni GF, Dessole S, Vargiu N, et al. The prevalence of celiac disease in infertility. Hum Reprod 1999;13(11):2759-2761.)
Szintén megfontolandó a célzott szűrővizsgálat IVF előtt:
Ezt sugallja az a tanulmány, melyben 200, különböző okok miatt IVF-re kerülő nőt szűrtek szerológiailag és 5 főt találtak pozitívnak.
Ezek közül mindössze 1 főnek sikerült a beavatkozás, ráadásul ez a terhesség is spontán vetéléssel végződött.
A coeliákiának egyetlen kezelési módja van: az élethosszig tartó gluténmentes étrend.
Bevezetését követően
- a szerológiai restitúció 3-4 hónapot vesz igénybe
- a klinikai tünetek 2-3 hét alatt szűnnek meg
- a bélbolyhok 6 hónap alatt regenerálódnak.
Mindemellett javul a fertilitás és kedvezőbbé válik a terhességek kimenetele is
Egy tanulmányban 74 coeliákiás páciensből 20 fő kezdett el GMD-t és náluk csökkent a vashiányos anémia, a késői menarche, korai menopauza és a spontán abortus gyakorisága, szemben a normál diétán levő coeliákiás kontrollokkal.
Ferguson R, Holmes GK,Cooke WT. Coeliac didease: fertility and pregnancy. Scand JGastroenterol 1982;17(1):65-68.
Egy svéd cohort studyban gluténmegvonás után már nem tapasztalták
Szerző: dr Béres László
az i.u.retardáció emelkedett rizikóját.
Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A. Celiac disease and risk of adverse fetal outcome: a population-based cohort study. Gastroenterology 2005;129:454-463.
Utószó
A május 3. vasárnapján tartandó Lisztérzékenyek Világnapja is mutatja, hogy minden eddiginél több figyelmet kap ez a rendkívül gyakori, sokszínű betegség.
Nőgyógyászati összefüggései azonban ma még elhanyagoltak a klinikai gyakorlatban. A következő években remélhetőleg, a coeliákia még alaposabb megértésével és a hiányzó szűrési protokollok kidolgozásával, a magas rizikójú páciensek diagnosztizáltsága tovább fog növekedni, ami hatékonyabbá teszi a reprodukciós kezeléseket és csökkenti a szülészeti komplikációk előfordulását
