Menopauza és a pajzsmirigy
2011.01.10 Vissza a bloghoz

A pajzsmirigyhormonok, -a szteroidhormonokhoz hasonlóan intracelluláris receptorokon keresztül-, a  génexpressziót szabályozzák
Ezáltal általános működési hátteretbiztosítanak az összes anyagcsere és endokrin folyamat számára, amely lehetővé teszi a szervezet fejlődését és  differenciálódását.
Bár vegetatív élet lehetséges pajzsmirigy-hormonok hiányában is, az idegrendszer és a többi szervrendszer működésében zavarok lépnek fel.
A pajzsmirigyfunkciót legfőképpen a hypothalamusz-hypophysis-pajzsmirigy hormonális tengely határozza meg – a dejodináz enzimeken és a pajzsmirigy autoregulációján kívül.
A TRH a nucl. paraventriculáris kissejtes régiójában szintetizálódik és axonális áramlással az eminentia medianában raktározódik, majd innen szabadul fel és kerül a portális áramlásba, mellyel eljut a hypophysis elülső lebenyében lévő thyreotrop és laktotróp sejtekhez és kötődik azok membrán receptoraihoz, stimulálva a TSH és prolactin szintézisét és felszabadulását.
A TSH  membrán receptoron keresztül hat a thyreocytákra, amelyek összességében az emberi szervezet legnagyobb endocrin-szervét alkotják,  a pajzsmirigyet.

A pajzsmirigynek kétféle funkcionális zavara van: a hypothyreosis és a hyperthyreosis.
A hypothyreosis a szövetek a szervezet csökkent pajzsmirigyhormon ellátottsága következtében kialakult tünetegyüttes, szindróma.
Emelkedett  TSH, csökkent FT4 szint jellemzi
A hypothyreosis klinikai spektruma rendkívül széles.
A letargiás, myxoedematosus páciens fényképe jól ismert az orvosi könyvekből, bár manapság ritkán látható az ambulanciákon.
Jellemző, hogy  l-thyroxin pótlásával a tünetek  megszüntethetők.
Ezzel szemben az orvosok egyre gyakrabban találkoznak szubklinikus hypothyreosissal. Meghatározása szerint, emelkedett TSH és egyidejűleg normál FT4 szint jellemzi
A definició azt is kimondja,  hogy csekély panasszal jár, bár az egyre kifinomultabb módszerekkel végzett vizsgálatok több szervrendszerben mutatnak ki eltérést, ezért számos szerző inkább az “enyhe hipotireózis” ill. a “mild thyroid failure” kifejezést alkalmazza és kezelését ajánlja.
A szubklinikus és manifeszt hipotireózisok etiológiája lényegében megegyezik.

A legnagyobb arányt a krónikus autoimmun tireoiditisz képviseli
A Hashimoto tireoiditisz az autoimmun pajzsmirigy betegségek spektrumának része, mely magába foglalja egyik végén a Basedow-kórt ill. a másik végén az idiopátiás myxödémát. Az egyes formák átmehetnek a másikba az autoimmunfolyamat progressziója során. Hipotireózis rizikója növekszik, ha az előzményben Basedow-kór, sebészeti beavatkozás, radiojód kezelés, irradiáció ill. infiltráló fertőző betegségek szerepelnek (sarcoidosis, amyloidosis).
Hiporeózis prevalenciájára jellemző, hogy életkorral   növekszik és nőknél valamennyi korcsoportban gyakoribb a hipotireózis, mint férfiak esetében.
“A menopauza ambulancia a szubklinikus hipotireóták egyik gyűjtőhelye”,  ui. ezek a nem súlyos hipotireóták sehol sem jelennek meg ilyen koncentráltan.
Szubklinikus hipotireózis célszervhatásai közül csaknem mindegyik szervrendszer tanulmányozásra került, a legtöbb vizsgálat mégis a  kardiovaszkuláris  és neuropichiátriai hatásokra irányult. A kardiovaszkuláris hatások közül az össz-koleszterinre, az endothelre és a homocysteinre kifejtett hatást kell kiemelni.
Szubklinikai hipotireózisban az LDL oxidációja felgyorsul
Emelkedett koleszterin-szintek magas-normál TSH mellett
1985-ben az európai endokrinológiai újságban megjelent cikk következtetése szerint a normál tartomány felső határát megközelítő TSH értékeknél is már kimutatható bizonyos fokú “szöveti hipotireózis”.

50ug l-thyroxin mellett a chol szignifikánsan csökkent.
A TSH “optimális tartománya”     az 1 és 2 mU/l      közötti érték.
saját tanulmányunkbana posztmenopauzás asszonyok között a latens hipotireóták között az összkoleszterin az LDL és az  aterogén index szignifikánsan magasabb volt, mint az eutireóták ill hypertireóták esetében.
3 éves ösztrogén kezelés szintén a hipotiretóták között csökkentette messze a legnagyobb mértékben az összkoleszterin, LDL szinteket.
Ennek legvalószínűbb oka: az ösztrogén az l-thyroxinhoz hasonlóan up-regulálja a hepatocyták LDL-receptorait.
A latens hypothyreosist  “kezelni vagy nem kezelni, ez itt a kérdés”

ösztrogén pótlás során megnövekedik a thyroxin igény hipotireózisban
Szubklinikai hipotireózisban romlik az endothel-funkció, mert  a felszaporodó szabadgyökök miatt a vasokonstriktív, aterogén és koaguláns hatások jutnak érvényre.
Szubklinikai hipotireózisban csökken az NO hatása
Szubklinikai hipotireózisban emelkedik a homocystein-szint

Látens hyperthyreosis
tireogén oszteoporózis

A csontátépülés folyamatát szemléletesen írja le a téglafal-modell
Csontújraképződési egységekben zajlik és resorptiós-reverziós-restitúciós fázisból áll. Hipertireózisban  a restitúciós fázis lerövidül, ennek a Ca csontból való kiáramlása lesz a következménye.

PTH csökken, nő a Ca ürítés , csökken az 1 alfa-hidroxiláz aktivitása a vese proximáluis tubulussejtjeiben. Kalcitriol szinje csökken és csökken a Ca bélből való felszívódása.
Az l-thyroxin szubsztitúciója,gyakran latens hyperthyreosis-szerű állapotot hoz létre, mivel tanulmányok kimutatása szerint,   meggátolja az egyidejű hormopótló kezelés csontkonzerváló hatását. Megfordítva, a hormonpótló kezelés csillapítja a hypothyreosis miatt bevitt  l-thyroxin BMD-t csökkentő hatását.
A L-Thyroxin megakadályozza a HPK csont-konzerváló hatását subclinicai hypothyreosisos postmenopausalis asszonyokban.
Tel-Aviv-i és amszterdami kutató csoport azt vizsgálta, hogy milyen hatással bír a csontsűrűségre a HPK, (amely bizonyítottan a postmenopausalis osteoporosis profilaktikus kezelése)   az L-Thyroxinnal kezelt subclinicai hypothyreosisos postmenopausás asszonyok esetében.
73 postmenopausalis asszony, akiknél a TSH >5 mU/l , a free T3 és T4 normál tartományban.

Soha nem kaptak HRT-t és L-Thyroxin-t

3 csoportba osztották, aszerint, hogy milyen kezelést kaptak a 3 éves követési időtartam során:

  1. csoport(n=34)   (TSH ­+  HRT)
  2. csoport(n=20)   (TSH ­+  HRT + l-thyroxin)
  3. csoport(n=19)   (TSH ­+  nincs kezelés)
  4. csoport(n=41)   (TSHnorm + HRT)

Eredmény:
BMD emelkedés 2 esetben:  egyedüli HRT alkalmazásoknál
1.csop. Hypothyreosisban:0,032 g/cm2     3,2%    p<0,001
4.csop. Euthyreosisban:     0,028g/cm2     2,9%   p<0,001

semmit nem használt
3.csop.    Hypothyreosisban:-0,034g/cm2     -3,1%  p=0,05
mindkettőt használták
2.csop.        Hypothyreosisban:-0,04g/cm2      -3,7% p=0,04

Felmerülő kérdés: az asymptomás subclinicai hypothyreosisos páciens számára, akinek csak laboratóriumi eltérései vannak, előnyös-e a pajzsmirigyhormon pótló kezelés?  Ezzel a témával több tanulmány is foglalkozott egyéb más szervekkel és szervrendszerekkel összefüggés-ben is.
Következtetés: A pajzsmirigyhormon pótlása csak a hormon deficiencia manifeszt fennállása esetén ajánlott. Ezekben az esetekben egyszerű csont konzerváló kezelés csak HPK-val nem elegendő.

Eriksen 1986  histomorphometriai tanulmányban igazolta, hogy hyperthyreosisban a csont-turnover felgyorsul: a formáció és a resorpcio aránya az utóbbi irányába tolódik el. Mindez csontvesztést idéz elő mind a kortikális, mind a trabekuláris csontban.
A subclinicai hyperthyreosis szerepe a csont anyagcserében még vitatott. Olyan esetekben, amikor a TSH már supressálódik , de az fT3 és fT4 még a normál tartomány felső határán van és klinikailag euthyreosis áll fenn, már ki lehet mutatni néhány anyagcsere abnormalitást (Ross 1988) SZÖVETI THYROTOXIKÓZIS
Lehmke (1992) adatai szerint poszmenopauzális asszonyoknál alkalmazott  TSH-t szuppresszáló L-thyroxin kezelésnek, káros hatása van elsősorban a végtagok csontjaira.
Ross (1987) több,mint 10 éves kezelés után az alkar ásványiagyag tartalma 9%-kal csökkent, 5 éves kezelés esetén 4%.
Diamond  (1991) pm. Carcinoma utáni l-thyropxin kezelés után  premenopausális combnyakban 10,6% csökkenést határozott meg, postmenopausában 21,6% csökkenést.
Coindre 1986 jelentős csontvesztést igazolt primer hypothyreosis miatt bevezetett l-thyroxin kezelés mellett ,  az elkezdés után már 6 hónappal.

Tanulmányom azt sugallja,hogy a subclinicai hyperthyreosis a BMD-t különbözőképpen érinti a csontváz-rendszer bizonyos pontjain. Az axiális és az appendiculáris csontok különbözően reagálnak  A vázrendszer sensitivitásának interindividuális  különbségei, a csont egyes részeinek különböző T3 receptor ellátottsága régió specifikus thyroxin hatáshoz vezet.
Ezt már felvetette Montz 1974-ben manifeszt hyperthyreosis esetén  (—calcaneus különösképpen). -csukló ODM fontossága.!Mi ezt sugalljuk subclinicai hyperthyreosis esetén.
Tanulmányunkban a a lumbális csigolya BMD-je nem változott ? A végtagcsontok BMD-ja signifikáns módon csökkent különösen postmenopausában (más vizsgálók eredményeivel egyezően Paul 1988 , Diamond 1991)
Harvey ( 1991)  vizelet pyridinium keresztkötések fokozott ürítését írta le hyperthyreosisban ill. postmenopausában  TSH-t suprimáló L-thyroxin kezelés kapcsán. -Ezek az eredmények bizonyítják , hogy apostmenopauzális asszonyok  különösen fogékonyak  a TSH-t suprimáló l-thyroxin kezelés szkeletális mellékhatásaira. – Az ösztrogén deficiencia és a szubklinikai hyperthyreosis felgyorsult csontvesztéshez vezethet. A TSH supressiv dózisok  nélkülönözhetetlenek az abnormális pajzsmirigy szövet növekedésének megakadályozásában in situ ill .  a távoli metastázisokban.  Ajánlatos megkeresni a minimális még hatásos dózist, amely még supressálja a TSH-t. A várható hosszú élettartam a differenciált pm carcinomák esetében szükséges tehát a HPK  valamint az ODM hosszútávú monitorozása ill. egyéb csontkonzerváló szer alkalmazása.

Előzményben szereplő hyperthyreosis  rizikó faktor-e a postmenopauzás asszonyokban
David (1995)

106 posztmenopauzás asszony 4  csoportba osztva :

  1. csoport         csak radiojód kezelés
  2. csoport         radiojód+legalább 5 évi thyroxin
  3. csoport         sebészi kezelés
  4. csoport         sebészi +thyroxin

Postmenopausalis asszonyokban, akiknek az előzményében radiojóddal kezelt hyperthyreosis szerepelt csökkent a BMD , függetlenül attól,hogy kapott thyroxint vagy nem. Rendkívül fontos számukra a HPK és az ODM monitorizálás. Akik sebészileg voltak kezelve kisebb rizikó jelentkezett: valószinűleg azért, mert a betegség diagnózisa ill kezelése még a premenopauzában történt. Ebben a csoportban a további thyroxin kezelés növelheti a rizikót.
A hyperthyreosis egy rizikó faktor az osteoporósis szempontjából (Menuier et al 1972).
Szövettani tanulmány kimutatta , hogy a thyroxin stimulálja az osteoblast és az osteoclast aktivitásta corticális és a trabekuláris csontban mégpedig oly módon, hogy a resoprciós felületek túlsúlyban vannak a formativ felületekhez képest, így nettó csontvesztés eredményezve (Mosekilde 1977). Biokémiai tanulmányok igazolták a csontturnover  markereinek megnövekedését hyperthyreosisban (Harvey 1991). Utóbbi 10 évben több közlemény azt sugallta , hogy a thyroxin kezelésben részesülő páciensek  az indikációtól függetlenül szintén csökkent ODM értékekkel  és a csonttörés fokozott rizikójával kell, hogy számoljanak.
Mivel a thyroxin kezelés leggyakoribb indikációja idősebb korban a hyperthyreosist követő hypothyreosis, a csont sűrűségében bekövetkező bármilyen mértékű csökkenés nagyon fontos ebben a csoportban.
Schneider(1994) kimutatta,hogy az ösztrogén kezelés megvédi a csontvázat  a thyroxin oszteoporózist okozó hatása ellen!!!!!
Rosen (1993) kimutatta, hogy a parenterális pamidronát  meggátolja a csontturnover biokémiai markareinek megemelkedését.        Így az előzményben szereplő hyperthyreosis gondos densitometriai gondozást kíván, és megfontolandó a csontvázrendszer protektív kezelése.

Klinikailag a legfontosabb endpoint a törés, amelyneka BMD csak egyik meghatározója (Nyugen 1993). Cummings 1993) azt sugallta, hogy a radiuson  1 SD-vel csökken a BMD  az a csípőtörés valószínűségét 1,6 szorosára emeli.
Bauer(1992)   azt közölte, hogy a csípőtörés rizikója megnövekszik azoknál a postmenopauzás asszonyoknál akiknek az előzményében hyperethyreosis szerepel. Szintén megállapítottak kisebb emelkedést a törési rizikóban  azoknál akkiknél ugyan nem volt az előzményben hypethyreosis, de thyroxin kezelésben részesültek és a rizikó nagyobb volt azoknál akiknél az alkalmazott dózis nagyobb volt.  Leese1992 viszont nem talált szignifikáns növekedést a törési gyakoriságban azt illetően, hogy a thyroxin kezelés supprassálta a TSH-t vagy nem, az indikációtól függetlenül.  Rosen és Adler(1992)
Kimutatta, hogy,hogy azoknál a premenopausás asszonyoknál  akiknél az előzményben hyperthyreosis volt ,kezelés után  a BMD jelentősen nőtt.az euthyreosis elérése után. Postmenopausában a csontsűrűség visszajavulása incomplett. Nemrégiben Franklyn (1994) közölt egy case-controll tanulmányt a BMD változásáról

1.csop. pre- és postmenop. asszonyok-                                   előzményben hyperthyreosis, utána thyroxin kezelés
2.csop. postmenop.  előzetes hyperthyr után marad                                                         euthyr.
3. csop. postmenop. kap thyroxint primer hypothyr. miatt.

Eredmény: hasonló csökkenés volt tapasztalható a combnyak ill a lumbáris csigolya BMD értékéban a 2.csop és 1. csop postmenopausalis pácienseiben de nem volt csökkenés a  premenopausalis páciensek 1 csop.-ban vagy a 3. Csoportban. Ezek az eredmények alátámasztják azt a hypothesist, hogy a pre- és portmenopausalis asszonyok csontváza különbözőképpen reagál a hyperthyreosisra és az anamnesztikus hyperthyreosis nagyobb mértékben emeli a törési rizikót postmenopausaban, mint az exogen thyroxin kezelés.
Faber és Galloe (1994) kimutatta, hogy az excessiv exogen thyroxin csontritkulást okozó hatása jelentős  de csak postmenopauzában. Földes (1993) hosszan fennálló szubklinikai endogén hyperthyreosis  osteoporosist okoz posztmenopauzában, de premenopauzában nem.
Grant (1995) óvatosan kezelendők azok az eredmények , amelyek alacsonyabb thyroxin dózisok mellett mutatnak jelentősebb BMD csökkenést ugyanis sokesetben a tanulmányok készítése előtt esetleg csak pár évvel csökkentik le a dózisokat.
Pioli (1992) a thyroxin kedvezőtlen csonthatását mutatta ki premenopausás asszonyokban thyreoidectomia után (euthyreoid golyva és carcinoma miatt)-  longitudinális study.
Csontdenzitás az endogén subclinicai hyperthyreosisos páciensekben: A pajzsmirigy funkcio rizikófaktora a csontritkulásnak? Földes (1993)
Legtöbb előzetes adat arra utal, hogy a subclinicai hyperthyreosis  hajlamosíthat osteoporosis kialakulására:

Ross 1987
Paul  1988
Lee  1990
Ribot  1990
Taelman  1990
Diamond  1991
Baran és Braverman   1991
Kung és Pun  1991

Ezt a véleményt nem osztja:
Gam  1991
Franklyn  1992

Az endogén subclin.hyperthyreosissal kevés tanulmány foglalkozik—főleg magyarok:
Lakatos 1986
Földes 1993

Az ő megfigyelésük szerint a latens hyperthyreosis klinikai manifesztáció nélkül is egy lehetséges rizikó tényező az osteoporósis kialakulására.
A cikk a következő problémákra összpontosít:

Endogén subclinicai hyperthyreosist gyakran okoz solitaer autonóm funkcionáló pajzsmirigy göb.Eza státus jelent –e rizikó faktort?
Az end. subclin. hyperthyr. A cortikális vagy a trabekuláris csontot érinti leginkább, ill egyaránt érinti-e a pre- és a postmenopausás asszonyokat.
1.csop. euthyreoid göbös struma
2.csop. subclin hyperthyreosis solitaer forró göb, az extranoduláris szövet szupressziójával. Klinikailagés laboratóriumilag  euthyreosis
3.csop. toxikus solitaer autonóm pm göb, hyperthyreosissal.
Hyperethyreosis okozta osteoporosist leírta von Recklinghausen 1891-ben. Csak kevés tanulmány foglalkozikaz endogén subclinicai hyperthyreosissal és annak hatásával a perifériás szövetekre ill a  csontanyagcserére. A szöveti hyperthyreosistezekben az esetekben Krakauer és Kleerkoper 1992 leírta: magas vizelet hydroxyprolin kiválasztás a megnövekedett csont rezorptiót jelenti. Földes magasabb osteocalcin szinteket (megnövekedett osteoblast aktivitás)  mért subclin. hyperthyreosisban.
Valószínű, hogy postmenopausalis asszonyok  ösztrogén hiány okozta felgyorsult csontvesztése felerősödik subclinicai hyperthyreosis miatt.
Csökkent csonttömeget asubclin hyperthyreosis postmenopausában a combnyakon és a radius distális részén a kortikális csontban észleltek. A lumbális csigolyán csak manifest hyperthyreosisban.
Premenopausas asszonyoknál a subclin hyperthyr. Nem okozott signifikáns csökkenést az ODM értékekben.

Ezeknek a tanulmányoknak bizonytalan pontjuk, hogy nem tudjuk a a megelőző csúcs csonttömeget és bizonytalan az autonóm göb keletkezésének időpontja, így a göb különböző periodusában történik a vizsgálat ugyanabban a csoportban. A subclin. hyperthyrt okozó autonóm göb, mely nem okoz klinikai panaszokat intermittálóan secretál min. túlsúlyban pajzsmirigyhormont.
Hosszútávú thyroxin kezelés és a csontsűrűség  J.A. Franklyn
American Thyroid Association javasolta a fenti cikkek hatására, hogy az előírt thyroxin dózisokat csökkenteni kellene, amíg a serum thyroxin és thyrotropin vissza nem tér a normál tartományba.
Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH American Thyroid Association Guidelines for use of laboratory tests in Thyroid disorders JAMA 1990; 263: 1529-32.
Franklin szerint az ilyen változás az előírási szokásokban növelné a biokémiai monitorizálás költségeit, a klinikai vizitek számát, kényelmetlen lenne a páciensnek és a hypothyreosis alulkezeléséhez vezethetne.
Greenspan 1991 amikor kizárta azokat akiknek az előzményéban Basedow kór volt eltünt a különbség azon postmenopausás asszonyok között akik szedtek ill. nem szedtek thyroxint.
Krolner 1983 véleménye az .hogy a minor különbségek a csontdenzitásban nem befolyásolja jelentősen a törési gyakoriság növekedését így a mobiditást és mortalitást sem.
Franklin véleménye: fontosabb az előzményben szereplő hyperthyreosis, mint a thyroxin kezelés az osteoporosis kifejlődése szempontjából.

Törési gyakoriság pajzsmirig beteg postmenopausalis asszonyok között (Solomon 1993)
Antithyroid gyógyszerek növelik a csonttömeget hyperthyreosisos páciensekben.
A hypothyreosis megnövekedett csonttömeget okoz( Wartofsky L. 1988. Osteoporosis: A growing concern for the thyroidologist. Thyroid Today 11:1-11.)
Ellenben a hypothyreosis thyroxinnal történő kezelése a kortikális és a trabekuláris csontban csontvesztést okoz.
Kevés tanulmány foglalkozik az endogén ill exogén hyperthyreosis következtében kialakult frakturákkal és az sem ismert vajon megnöveli-e a törés rizikóját és megnöveli-e morbiditást és mortalitást a törésből adódóan.
A törések száma típusa nem függött össze a calcium ill. ösztrogén szedésével, anamnézisben szoptatással, terhességek számával, magassággal, súllyal, cigarettázással, pajzsmirigy betegség meglétével, életkorral amikor a pm betegség kezdődött, és a pm hormon szedésének időtartamával ill. dózissal. Feltételezik, hogy az előzményben szereplő hyperthyreosis miatt a postmenopausában acsonttörés korábbi életkorban történik.
A törést sok más faktor is befolyásolja: látásromlása, otthoni biztonság, gyógyszerelés, izomerő, mobilitás.

Ez a study csak a törés bekövetkeztének életkora ill a menopausában eltöltött évek száma között mutatott ki összefüggést.
Toh 1985 kimutatta, hogy az alkar BMD értéke emelkedni kezdett az euthyreósis beállta után, de ekkor még nem érte le a kontrollok értékeit.

Prospectív tanulmány mutatta ki, hogy az előzményben szereplő hyperthyreosis 2,4 szeresére emeli a törési rizikót, a thyroxin szedése 1,9 szeresére. 150ug és a 100ug-ot szedők között nincs stignifikáns különbség.

Longitudinális változások az ágyékcsigolyák csontdenzitásában euthyreosisba kerülő hyperthyreotákban. CliffordJ. 1992
Hyperthyreosis összefügg a megnövekedett csontturnoverrel , hypercalciuriával, néha hypercalcémiával. Felgyorsítja a csont resorptiot (v.s. T4 v. T3 direkt hatása az osteoclastokra.). Egyidejűleg stimulálódik a csont formátio. A csont formátióhoz rendelkezésre álló idő rövidebb, így jön létre a nettó csont vesztés. Így a thyrotoxikózis az osteoporosis egyik fő rizikó faktora. (Riggs 1986)
Ennek a study-nak a célja tesztelni azt a hypotézist, hogy a hyperthyreosis kezelése nem javítana a csigolya csontdenzitásán.  5 éves study.
3 longitudinális study (nem hosszabb mint 2 év) vizsgálta a csonttömeg visszaállását  a hyperthyreosis kezelése után  Bayley TA 1980, Toh 1985, Krolner 1983
11 hyperthyreosisos pácienst kezeltek sikeresen 5 éves megfigyelés. 10 kontroll.

Ágyékcsigolyán a BMD növekedése  11%  (P<0,001). Azoknál a pácienseknél akiknél a T3 koncentráció magasabb volt a kezelés után nagyobb mértékű BMD növekedés következett be. Ezek között volt postmenopausális nő is. A kezelés radijód kezelés, tyreostatikus kezelés és sebészi. A hyperthyreosist Basedow kór, multinoduláris golyva, és thyroxin pótló kezelés okozta.
Konklúzió a hyperthyreosis sikeres kezelése jelentős emelkedést idézett elő az ágyék csigolyák BMD értékeiben.
Ez a study bemutatta, hogy a hyperthyreosis kezelése után  az ágyék csigolya csonttömege növekszik. Kezdetben a szerzők az ellenkezőjét feltételezték, mely egy study eredményére alapult: (Krolner 1983)  : 1 éves euthyreosis hyperthyreosis után relatív kis emelkedést hozott lágyékcsont BMC emelkedésben (3,7%).  Toh (1985) study-ja alapján a radiális BMC a kezelés előtti BMC értékekre süllyedt vissza 2 év alatt. 16% alacsonyabb maradt a BMC mint a kor-illesztett kontroll csoportté.
A hyperethyreosis kezdetekor észlelt BMD értékeket nem ismerték.

Mosekild és Melsen (1978) már feltételezett egy csonttömeg növekedési periódust euthyreosis beállta után.  Hendriks és Smeenk (1979) kimutatta a calcium kinetikai tanulmányában, hogy a csont formáció  felerősödött a hyperthyreosis kezelése után.  Mivel a pajzsmirigyhormon stimulálja az osteoblast aktivitást in vivo és a T3 stimulálja az osteoblast IGF-1 termelését (Strache 1986)  lehetséges az ,hogy a formáció felerősödik az euthyreosis visszaállta után.
Ez a study csak az ágyékcsigolyákat vizsgálta, holott a csípő csont cortikális része jobban érintett a thyreogén osteoporosisban. (Paul TL 1988).

Hosszútávú l-thyroxin kezelés összefüggése  csökkent csontsűrűséggel premenopausális asszonyokban. (Paul TL. JAMA 1988)
31 premenopausális asszony vizsgálata. Akik thyroxin kezelésben részesültek minimum 5 éven át.   31 kontroll.
A T4-gyel kezelt asszonyok csontsűrűsége a combnyakon12,8%-kal a trochanteren 10,1%-kal volt alacsonyabb mint a kontrolloké.
Az ágyékcsigolya mindkét csoportban hasonló volt.

Az adatok azt sugallják, hogy a hoszútávú l-thyroxin kezelés , amely gyakran van adva suprafiziológiás dózisban, hajlamosíthat a csontsűrűség csökkenésére a csípőcsontokban és mennövelheti a korral összefüggő csontvesztés rizikóját. Ezért fontos a gondos monitorizálás, hogy elkerülhető legyen a túldozírozás. A megnövekedett csontturnover jelenti az osteoclastok számának megnövekedését, a resoptiós helyek számának megnövekedését, és a resorptiós és formátiós felületek  arányának a megnövekedését.
A pajzsmirigy horomonok a leggyakrabban előírt gyógyszerelés a nők számára.  Fiatalok számára általában kicsi a rizikója a hosszútávú l-thyroxin kezelésnek. Gyakran van alkalmazva suprafiziológiás dózis.
A thyroxin kezelés indikációi:

  1. Hashimoto thyroiditis okozta hypothyreosis
  2. radiojod kezelés utáni hypothyr.
  3. pm cc miatti total thyroidectomia
  4. nem toxicus golyva egyéb típusainak suppressziója.

Az SHBG koncentráció volt a thyrotoxikózis hepatikus markere: nem volt jelentős különbség a két csoport között.
A combnyak densitása között jelentős különbség adódott.!!!!!!
Az lett volna várható hogy a trabeculáris csont jobban érintett:

Nagyobb felszín-volumen arány
Nagyobb remodelling aktivitás

A pajzsmirigyormon jelentős osteoclastosist okoz.
A thyroxin dózisai gyakran változnak. Fiatalkorban nincsenek kellemetlen mellék-hatásai.
Sensitiv TSH-val elkülönithatő a suppressált értékeka normál értékektől. Nehezebb volt meghatározni, hogy T4 excessiv adagai voltak –e felírva.
A T4 kezelés célja függ az alapvető diagnózistól: fiziológiás pótló dózisok, amelyek a TSH-t a normál tartományban tartják a hypothyreosis kezeléséhez szükséges., míg a  suprafiziológiás dózidok a TSH suppressiójához szükséges: nem-toxicus golyva, vagy előzetesen pm cc. miatt kezelt páciensek esetén.
Mivel a hypothyreosis gyakori idősebb korban a hosszútávú l-thyroxin kezelés , ezeknek az asszonyok jobban ki vannak téve a csontritkulásnak, különösen suprafiziológiás dózisok alkalmazásakor.
A studyban egyik asszony sem volt klinikailag hyperthyreosisos,  biokémiai bizonyitékkal szolgált a supressált TSH, amely a thyroxin túlsúlyára utalt. Az l-thyroxin dozírozását az alapul szolgáló pm betegség szerint kellene igazítani.. Így talán elkerülhetők olyan komplikáciok, minr az osteoporosis.
Csontsűrűség premenopausás asszonyokban a thyroxin hosszútávú fiziológiás dózisai mellett (Kung 1991 JAMA)
Átlagos megfigyelési idő 7,5 év.

A BMD jelentősen alacsonyabb volt
combnyak: -5,7%
Trochanter-7,0%
Wards háromszög: -10,6%
Alkar: -7,8% és –8,9%
Pelvis –4,9%

Az ágyékcsigolyák BMD-je hasonló volt a két csoportban.
Konklúzió : azok a páciensek akik a levothyroxin fiziológiás adajgjait kapják , azokban is csökkenhet a BMD. Ilyen esetekben a szoros monitorizálás és a rendszeres ODM vizsgálat javasolt.
A pajzsmirigy hormon a leggyakrabban felírt gyógyszerek egyike.
McDermott MT  Reduced bone mineral  content in total thyroidectomized patients: possible effect of calcitonin deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 1983, 56:936-939.
Tiegs RD Calcitonin deficiency follows thyroid damage by surgery or radiation Calcif Tissue Int. 1983, 369-479 Abstract.

A megfelelő pmhormon kezelés ellenére a levothyroxin pótló kezelés mellett ki lehetett mutatni csontvesztést, habár az szubklinikai volt.  A páciensek 45 évnél fiatalabbak voltak. Előzetres study postmenopausában 2%/év csontvesztést mutatott az L-thyroxin kezelés következtében.
A tanulmányban kizárták a thyreodektomizáltakat és a pajzsmirigy irradiációban részesülteket.
A páciensek nem voltak hormon túlpótolva!! Nem volt pituiter supressio!!! TSH a normál tartományban.

A 7 és 4 éves periódus során megfigyelt BMD változás hasonló volt , ez azt mutatja, hogy a csonttömeg csökkenése nem korlátozódik a T4 kezelés korai periodusára.
A fiziológiás szint: a TSH még normál  válaszkészségének  fenntartása TRH –ra.
Ezt nem végezték el, mert a normál TSH válasz TRH-ra korrelált a sensitiv TSH assay-val kimutatott, hyperthyreosisban a lapos THS válasz pedig  a suppressált vagy a nem-detektálható basalis TSH szintekkel.
Nem világos, hogy mért fejlődött ki csontvesztés fiziológiás dózisok mellett:
A hypothyroid állapot okozhat egy adaptív növekedést  a csontsejtek pajzsmirigyhormon sensitivitásában.
Nem megfelelően növekedik a csont turnover a pm hormon kezelés megkezdésekor.

Hystomorphometriás tanulmányok kimutatták hogy exogén pm hormonok alkalmazása hypothyreosisban jelentős osteoclastosist okoz mind a trabeculáris, mind a cortikális csontszövetben, a kezelés első hónapján belül. Ez az osteoclastosis perzisztál 6 hónapon át. Ez irreversibilis csontvesztést okozhat az euthyreosis állapot ellenére. Ezért sa minimális L-thyroxint kellene alkalmazni és csak lassan emelni. Az, hogy az alapbetegséget jelentő autoimmun folymat jelent –e egy hajlamot a fokozott csontvesztés szempontjából, nem tudni. Ezekben a páciensekben a se osteocalcin vizsgálata segítene a bone turnover felmérésében.  Kiegészítő kezelés kérdése megválaszolatlan.
Ca, vitamin D,  antiresoptiv gyógyszerek,  calcitonin és  bifoszfonátok hasznossága megkérdőjelezhetetlen.

Terápiás dilemma: A thyroxin suppressiv dózisai jelentősen csökkentik a csont ásványianyag tartalmát pm cc-n átesett pre- és postmenopausalis asszonyokban. Diamond 1991

14 pre- és 10 postmenopausalis asszony vizsgálata.
Calcium homeostasis és a csont remodeling abnormalitásai jól ismertek  endogén és exogén hyperthyreosisban. A hypothyreoták ill az euthyreosisos golyvás paciensek akik l-thyroxint használnak megnő a rizikó az osteoporosis kifejlődésére.A osteoporosis fontossága nagy mert pmcc után kiválóan jó prognosisa hosszútávú túlélésre.
Ez a study azt demonstrálja, hogy nemcsak hypothyreosisban elkezdett levothyroxin kezelés okoz nagymértékű csontvesztést, hanem pajzsmirigy rák után is megnövekedhet az osteroporosis rizikója.
T4 túlsúly paracrin faktorokon keresztül vagy b-adrenerg receptorokon keresztül hat.
Az ösztrogén deficiencia és a T3 túlsúly synergizmusa. Ehhez jön a calcitonin deficiencia.

Ez a study  felveti azt a terápiás dilemmát,  hogy annyi T4 kellene adni pajzsmirigy carcinoma után,  hogy a TSH subnormális tartományba kerüljön, így csökkenne a residuális tumor rizikója, ha egyáltalán a normálhoz közeli TSH stimulálná egyáltalán.
El kellene fogadni a TSH supressió kisebb mértékét (úgy,hogy a thyroglobulin mérhetetlen maradjon) az osteoporosis kivédésének reményében. Vagy rutinszerűen kellene alkalmazni valamelyik profilaktikus antiresorptiv agenst.
Hyperthyreosis, pajzsmirigy hormon kezelés és csont Ross 1994 Klinikailag manifesztálódó osteoporosisés törések thyrotoxicosis miatt ritka mióta a thyreosztatikus és a radiojód kezelés rendelkezésre áll.
A hyperthyreosis és kezelésének hatása a csont ásványianyag tartalmára. Toh 1985
A fiatal és az idősebb hipertireóták esetében a BMC jelentős csökkenését tapasztalták összehasonlítva a kor és nem illesztett kontrollokkal .  2 éves kezelés után, mikoris euthyreosis alakult ki ,  BMC enyhe javulását észlelték. De a BMC így is sokkal alacsonyabban volt , mint  akontrolloké.
Thyroxin pótló kezelés és az osteoporosis 1990 Franklyn
A cikkben a vita folytatódik az optimális dozirozásról.

Van-e lényeges különbség a thyroxin suppressiv és fiziológiás dózisai között.? Mi a klinikai jelentősége a BMD csökkenésnek? Nőveli a csonttörések gyakoriságát??
A dózis csökkentés alulkezeléshez vezethet, meg vonható-e a kezelés azoknál akiknél enyhe biokémiai abnormalitás tapasztalható?? Az alul kezelés gyakori. Egy study( Sawin 1989)kimutatta, hogy  a páciensek 37%-a, aki thyroxinnak kezeltek hypothyreosis miatt a TSH jelentősen emelkedett volt: >10 mU/l. lipidmetabolizmus abnormalitás, art. Coronaria betegség felgyorsulása.
A BMD és a pajzsmirigyhormon kezelés Ribot 1990
A pótló dózisok is BMD csökkenéshez vezettek a csigolyán és a femuron. Törési gyakoriság  növekedést nem mutattak ki, a csonttömeg csökkenés lehet átmeneti és reversibilis köszönhetően a a resorptiv hatás megszünésével bekövetkező úl csont képződésnek.
A substitutiv és a suppressiv l-thyroxin dózisokat a TRH teszttel különítették el.
Nem-suppressiv dózis: detektálható TSH 200ug TRH után 20 perccel
Suppressiv dózis esetén nem detektálható TSH (<0,05 mU/l) TRH után
Az ultra sensitiv TSH mérés lehetővé teszi a megbízhatóbb különbség tételt a hyperethyreosisos és a normál páciens között.
Van egy-két bizonyíték arra, hogy a hypophysys  l-thyroxin érzékenysége különbözhet más szövet érzékenységétől és a hypophysis szempontjából euthyreosis nem zárja ki teljes mértékben a hyperthyreosis lehetőségét más szövetben.
How 1987 kimutatta l-thyroxin kezelés kapcsán  , hogy normál TSH mellett  számos biolüógiai indikátor jelezhet hyperthyreosist (alanin aminotransferáz, glutation S-transferáz, SHBG, osteocalcin). Más study kimutatta a csont hyperremodellig jeleit l-thyroxin kezelés kapvcsán jelentősen nagybb resorptív felszín, osteoid rétegvastagság.
További studyk szükségesek ahhoz, hogy  a BMD csökkenés a hypothyreotikus hypersensitivitása vagy az inadekvát terápiás beállítás okozza-e vagy az euthyreosis állapothoz való visszatérésből adódó  csontvesztéses következményét.

Pajzsmirigybeteg nők csonttömege: a menopausalis status befolyása
Campos-Pastor 1993
Histomorphometriás tanulmányok kimutatták, hogy a pmhormonok növelik az új remodeling cyclusok számát, stimulálják az osteoblastokat és az osteoclast aktivitást mind a trabekuláris, mind a kortikális csontban.
Thyroroxikus osteodystrofia és osteopénia subclin hyperthyr-ben is előfordul a szándékos vagy nem szándékos l-thyroxin túladagolás miatt.
A pmhormontúlsuly csökkenti a trabekuláris csontmennyiséget és növeli a kortikális csont porositását minden életkorban (histomorphometria)
Apm hormon enyhe túlsúlya is , tekintet nélkül annak okára csökkenti a BMD-t. Postmenopausában érvényesül ez a hatás a legkifejezettebben.
Az előzményben szereplő hyperthyreosis eseteiben a a BMD csökkenés részben irreverzibilis,
A hypophyseális euthyreosis nem összeférhetetlen más szövet hyperthyreosisával.

Jelen tanulmány érdekes eredménye a az l-thyroxin kumulatív dózisaés a combnyak BMD közötti összefüggés.
A postmenopausális asszonyok különösen szenzitivek az l-thyroxin többletre.
A csontvázrendszer integritása pre- és postmenopausalis asszonyokban , akik l-thyroxin kezelésben részesültek. Greenspan 1991
A thyroxin kezelés gyakori, postmenopausában 10% (Sawin 1989)
Nem találtak szignifikáns különbséget  a csípő ill a lumbális csigoly z-score-ban akár a TSH felette vagy alatta volt a normál alsóhatárának.
Ezeknek a studyknak az összevetését nehezíti a menopausalis státus különbözősége,  a T4 pótlás foka, a túlpótlás, supressiv dózisok alkalmazása, a csont típusa,  BMD mérés módszere, és az előző pm eltérések ismeretének hiánya.
A T4 pótlás csonthatása fontos , mert általában életreszólóan kerül használatra.

Nem mindegyik esetben használták a sensitiv TSH assay-t , mert akkor került beveztetésre:  A legalacsonyabb FT4 értékek esetében elvégzett ultrasensitiv TSH vizsgálat kimutatta  hogy a TSH sokesetben a normál range alatt volt. Ezést ebben a studyban a “near fiziológiás” kifejezés a találóbb. Bár ez erősiti a study következtetését. Még ez a fokú túlpótlás sem volt szignifikáns hatásu a BMD-re.
A csipő csont törés 90%-a idősebb asszonyokban fordul elő, jelentős morbiditással és kiugró mortalitással (12-20%).
Fontros különbséget tenni a statisztikailag szignifikáns és a klinikailag signifikáns fogalom között.  Nagy segítség lenne , ha felmérték volna a “lifetime törési rizikó”-t azoknál akik l-thyroxin-t kapnak.

Melton 1988 olyan modelt kreált amellyek közvetett módon a csontsűrűségből és az életkorból kiszámitotta a lifetime törési gyakoriságot:  Jelen adatok felhasználásával 2% emelkedés a pre- és postmenopausás asszonyoknál (11%-ról 13%ra). Ez a kis emelkedés, mely végül jelentős számban emelné a törések számát, mégis eltörpül a hypothyreosis rizikójának és a nem suppressált pmcc  következményei mellett , amely a thyroxin megvonásából adódna.
Ez a study ajanlja először , hogy fiziológiás dózisok beállítasa lenne a cél,ha lehetséges. A minimális BMD csökkenésnek pedig nem kellene, hogy kontraindikációja legyen a kezelésnek. Az l-thyroxin ki kellene titrálni,hogy a TSH a normál range-ban legyen, hogy a BMD csökkenés a legkisebb legyen.
A study hiányossága, hogy nincs adat a kontrollok Ca supplemetációjáról és a BMI ről.

L-Thyroxin kezelés monitorizálása : lecke az l-thyroxin csont hatásából Douglas 1991
Subclinikai hyperthyreosis , túlkezelésből vagy szándékos supressiv dózisok alakalmazásából adódóan, minimalizálni lehet a BMD csökkenést a dózirózás gondos kititrálásával. Supressiv kezelés alkalmazásakor is a legkisebb szükséges dózist kellene alkalmazni a TSH szint  megfelelő redukciójához.
Csont remodelling, melyet jellemez az osteoclast stimulált csontrezoptio, melyet követ az osteobalst dependens csont mineralizáció, több,mint félévet vesz igénybe. Ez a remodellingfelgyorsulhyperthyreosisban és jelentősen prolongálódik hypothyreosisban- majdnem 2 év, a képződött csont megvastagodása. Ezért a mért BMD még a pótló kezelés után egy évvel is a nem egyensúlyi állapotot tükrözi , amikor is sok úl remodeling egység marad a kezdeti resoptív fázisban és a remineralizációnak kell utolérni.
Melton azt sugallja , hogy 6% csökkenés a BMD-ben  növelheti az életre szóló csípő törési rizikót11%-ról 13%-ra. USA-ban a postmenopausalis asszonyok 10%-a szed pmhormon-t.
Az remélhető, hogy  az ultrasensuitiv TSH bevezetése megakadályozza a BMD csökkenést, mert ez által sokkal potosabban beállítható a fiziológiás szint.

Senki nem állítja , hogy a hypothyreosist kezelés nélkül kellene hagyni a thyroxin csont hatása miatt. Több tanulmány megkérdőjelezte a suppressiv l-thyroxin kezelés hatékonyságát
Subtotal thyreoidectomia után a bent maradt pm növekedésének megakadályozására,  vagy a pm göb méretének csökkentésére. Ezekben az esetekben klinikai kutatás szükséges  a supressiv l-thyroxin kezelés előnyének és rizikójának a felmérésére. A TSH suppressió megkérdőjelezhetetlen a pmcc suppressiv kezelésére ebben az esetben az előny túlnövi a csontváz integritására vonatkozó rizikót.

Differenciált pmcc esetében a TSH konc. Legyen 0,01 alatt, míg jóindulatú pm göb esetén a TSH legye 0,05 és 0,5 között. Pótló kezelés esetén pedig a TSH legyen a normál tartományban.

Hypothyreosis, subclinicai hypothyreosis és a dyslipidémiák pre- és postmenopausában
Gyakori állapot idősebb életkorban — előzményben hyperthyreosis, autoimmun betegségek, idősödéssel együttjáró változások
Hypothyreosis: 1-7%  ,  nő-férfi arány 50 éves életkor körül: 3:1
Subclinicai hypothyreosis: 1-14% , nő-férfi arány .  8:1.

Magas koleszterin szintek olyan páciensekben, akiknél a TSH szint “magas-normál”: ki kellene terjeszteni a szubklinikai hypothyreosis definicióját?
(Michalopoulou  European Journal of Endocrinology (1998) 138 141-145

Beválasztás:
TC :        >7,5 mmol/l
TSH:      0,4-4,0 mUI/l

1. csop.  TSH “alacsony-normal”   (0,4-1,99 mIU/l)
A: 25ug thyroxin
B: 50ug thyroxin

2. csop.  TSH “magas-normal”       (2,0-4,0 mIU/l)
C:25ug thyroxin
D:50ug thyroxin

Eredmények:az összcholesterin és az LDL-C csak a 4. Csoportban csökkent szignifikánsan
A study megmutatta, hogy a thyroxin jelentősen csökkentheti a cholesterin szintet, azoknál akiknél a TSH “magas-normál” volt. Tehát a szubklinikai hypothyreózis előtti fokozat is összefügghet lipid abnormalitásokkal. Ez a csoport nem lehet olyan értelemben normál csoport,mint azt azelőtt gondoltuk. Az enyhe pm dysfunctiót a pmellenes autoantitestek mutatják.
Az euthyreosis, subclinicai  hypothyreosis és a hypothyreosis között folyamatosság van. Ahhoz,hogy felmérjük a dysfunkció fokát szükséges lehet a TSH mérésen kívül az autoantitestek és a koleszterin mérése.
Ezeket az egyéneket eddig “normál”-nak tartották. Lehetséges az, hogy amikor a TSH referencia tartomány értékeit megállapították az egészségesnek tartott páciensek random csoportja alapján, belekerültek a tünet nélküli egyének enyhe pm abnormalitással. Ennek a csoportnak szöveti szinten jelentkezhet a pm funkció korai abnormalitása, mint pl az emelkedett koleszterin. Nemrég megfigyelték az endotheliális funkció romlását (ez az arteriosclerosis kifejlődésének korai jele) a magas-normál tartományban lévő TSH-val bíró “egészséges” egyénekben. (Lekakis Thyroid 1997).
Autoantitest pozitív esetben a thyroxin előnyös lenne, habár ez nagyobb tanulmányokat igényel, mielőtt ezt javasoltni lehetne.

Csökkent pmhormon szintek mellett  emelkedik az LDL-C koncentráció (Bastenie 1967 Lancet)
Ennek egyik oka: a sejtek LDL receptorainak száma csökken és emiatt romlik az LDL eliminációja  a keringésből (Thompson 1981)
Subclinicai hypothyreosisban is gyakrabban fordul elő hypercholesterinémia (Fowler 1970  Lancet)
Subclinicai vagy manifest hypothyreosis miatt elkezdett, de aluldozírozott l-thyroxin kezelés összefüggésben van  a keringő atherogén lipidek koncentrációjának emelkedésével (Elder ill. Arem 1990) és az ischemiás szívbetegség rizikójának növekedésével  (Dean 1985 BMJ)
Az összcholesterol 1%-os emelkedése  2-3%-kal növeli meg a szívkoszorúér megbetegedés rizikóját (Manson 1992)
A 17boestradiol növeli a májsejtben  az LDL receptort kódoló gén expresszióját, mely az LDL-C katabolizmusát növeli (Walsh 1991)
Hypothyreosisban csökken a koleszterin és az epesavak biliáris exkréciója.
Állatkísérletekben eredményei azt mutatják, hogy hypothyreosisban csökken a májsejtekben az LDL-receptor mRNS koncentrációja, mely az LDL clearance csökkenéséhez ill. az LDL-C szérum koncentrációjának növekedéséhez vezethet. (Staels 1990)
A postmenopausális asszonyok több,mint 30%-a pajzsmirigyellenes autoantitest pozitiv( Lotz 1997)
Ez általában progresszív folyamatot jelez és változó hosszúságú subclinicai periódus után perzisztáló pajzsmirigy elégtelenségbe torkollik.
Asymptomatikus hypercholesterinémiások 10%-ának van subklinikus hypothyreózisa( Pallas 1991)

Az artherosclerosis kialakulásáért számos tényező felelős és ezek közül sok van, amely a postmenopausa kialakulásakor, azzal összefüggésben jelentkezik, vagy hatása akkor válik jelentőssé. A legfontosabb ezek közül az ösztrogén koncentráció csökkenése, mely az endothelsejtekre ill. az érsimaizmokra hatva változtatja meg az erek reaktivitását (Gilligan 1994) . Más szerzők kimutatták, hogy az ösztrogének a szabad gyökök megkötésével csökkentik a plazma lipoproteinek oxidációját és ezáltal az erek károsodását ( Shwaery 1997) . Postmenopausában az atherogén lipidek, lipoproteinek koncentrációjának emelkedése szignifikáns összefüggésben van az ösztrogének lipid csökkentő hatásának kiesésével, mely a cardiovasculáris rizikót jelentősen növeli.
Eredményeink azt mutatják, hogy postmenopausában viszonylag nagy, bár pontosan nem tisztázott gyakorisággal jelentkező subclinicai hypothyreosis tovább ronthatja a lipidprofilt, melyet viszont a hormonpótló kezelés sokkal nagyobb mértékben javíthat, mint euthyreosisban ill. subclinicai hyperthyreosisban. Ezért ezekben, a cardiovascularis szempontból magas rizikójú páciensekben a hormonpótló kezelés bevezetése még inkább fontossá válik.
Mindemellett a pajzsmirigy subclinicai eltéréseinek precíz kivizsgálása és a pajzsmirigyhormon státusz változásainak hosszútávú követése speciális képzettségű szakember irányításával elengedhetetlen. A komplex gondozás során ( nőgyógyász, endokrinológus, lipidológus) felvetődhet a kérdés, mi történjen azokban a subclinicai hypothyreosisos esetekben, melyekben a koleszterinszegény diéta, a megfelelő fizikai aktivitás és a hormonpótló kezelés jelentős befolyása ellenére is a koleszterin és/vagy az LDL-C plazmaszintje kezelést indokló cut-off érték felett marad. (LDL-C esetében ez 3,4 mmol/l). Az l-thyroxin susbstirutiót illetően, mely tulajdonképpen az oki terápiát jelentené,  az endokrinológus szakemberek véleménye megoszlik. Ez egyrészt kivédené az előbb említett  minor biokémiai abnormalitások hosszútávú kedvezőtlen klinikai következményeit, másrészt  mivel nagy számu pácienst érintene, a szükséges gyakori  ellenőrzés nagy terhet róna az egészségügyre és páciensre egyaránt. A TSH plazmaszint normál tartományba történő pontos beállítása és a túlszubsztituálás elkerülése elsődleges elvi szempont , mert  megnövekedhet, főleg idősebb asszonyokban, a pitvarfibrilláció rizikója (Sawin 1994)  és hosszútávon csökkenhet a csonttömeg, az oszteoporózisos csonttörés rizikójának egyidejű növekedésével ( Compston 1993)  . Egyes szerzők szerint, ha a subclinicai hypothyreosis progressziója valószínű ( előzményben radiojód kezelés, pajzsmirigyellenes autoantitestek jelenléte a keringésben) az l-thyroxin kezelés megfontolandó (Franklyn 1995).  Egy  másik lehetőség a specifikus antilipidémiás kezelés bevezetése, a TSH, fT3, fT4 szabályos időközönkénti ellenőrzése mellett. Ha a  hypothyreosis manifestálódna, az agyagcserezavar súlyos következményeit megelőzendő, az l-thyroxin kezelés megkezdése elkerülhetetlen.
A vázolt komplex hormonpótló kezelés risk-benefit vizsgálata nagyszámú páciens bevonásával hosszútávú  prospektív tanulmányt igényel. Fontos lenne,  továbbá a subclinicai hypothyreosis gyakori-ságának felmérése, mely az eddigi közlések szerint,  a cardiovascularis betegségeknek leginkább kitett postmenopausalis asszonyokat érinti legnagyobb mértékben.