Lisztérzékenység és a vetélések
2014.08.18 Vissza a bloghoz

Szerző: dr Béres László

A coeliákia ókori betegség – modern köntösben és ebben az új formájában jelentős hatása lehet nőgyógyászati szemléletünkre, diagnosztikánkra és terápiánkra.  

Legelőször Aretaeus diagnosztizálta az I.sz-ban, földművesek gyerekeinél és akkor Ő ezt még egy hasmenéses hajlamnak tartotta.

Majdnem 2000 év múlva a holland Dicke igazolta, hogy a coeliákiás diathesis és a glutén fogyasztás között összefüggés van.    

Az utóbbi 10 évben aztán világossá vált, hogy ez nem csak egy egyszerű bélirritáció, hanem egy olyankülönleges, az egész szervezetre kiterjedő autoimmunbetegség, amelynek  egyedülálló módon ismerjük a triggerfaktorát: és ez a glutén.

1

Az autoantitestek keletkezési helye a bélfal.

A glutén bejut a lamina propriába és az ottlévő transzglutamináz oly módon alakítja át molekuláris szerkezetét, hogy a lisztérzékenyekre jellemző HLA-DQ2 és DQ8 molekulák hozzá tudnak kapcsolódni.

Innentől kezdve a CD4+T-sejtek az egész komplexet idegenként kezelik és citokinek útján beindítják a B-sejtek gliadin és transzglutamináz ellenes antitest-termelését. 

Mindez helyileg boholyatrófiát okoz, de a folyamat itt nem áll meg, mert a keringésbe kerülő autoantitestek másszervekben expresszálódó transzglutaminázokhoz is képesek kapcsolódni és ott atrófizáló folyamatokat beindítani.

Ebből következőleg a lisztérzékenység egy ezerarcú betegség jelentkezhet:

 

4

 

prevalencia nem kicsi  1%!, de még így is mélyen aluldiagnosztizált.

Az is jellemző, hogy a diagnózis leggyakrabban a reproduktív életszakasz végén születik meg.    

A coeliákiás szülészeti-nőgyógyászati pácienseket  a coeliákia jéghegyének vízszint alatti részében kell felkutatnunk, leghatékonyabban a transzglutamináz IgA autoantitestek kimutatásával, amelynek szenzitivitása és specificitása 95-99%.

Ezt figyelembe véve  a coeliakia  reproduktív szervrendszerre kifejtett hatását szerológiai vizsgálatokra alapozva tanulmányoztuk.

26 páciens bizonyult szeropozitívnak és hozzájuk illesztettünk életkor szerint 51 szeronegatív kontrollt.

Páciensek Kontrollok
n % n %
15-25 6 23 11 21,5
26-35 12 46,25 24 47
36-45 8 30,75 16 31,5
Össz: 26 51/86
Átlag éltekor: 29,7+-6,7 SD 32,1+-8 SD
Menarche:      12,7+-0,86 SD 11,5+-1,13 SD p<0,0001

A menarche lisztérzékenyeknél szignifikánsan magasabb életkorban jelentkezett, mint a szeronegatív kontrollokban.

Irodalmi adatok szerint a lisztérzékenyek hajlamosak   korai menopauzára isami  a késői menarchéval együtt, jelentősen lerövidíti a  reproduktív életszakasz hosszát, ami a lisztérzékenyek szubfertilitásaként értékelendő.

Menstruációs ciklus zavarainak gyakorisága (Fisher teszt)

Páciensek Kontrollok
n % n %
nem 8 32 26 52 OR(95% CI)        p ) p
N.S. 2,43 (0,89-6,57) 0,08
igen 18 68 25 48
Össz: 26 51

Amenorrhoea

Páciensek Kontrollok
n % n %
nem 21 81,25 50 98 11,9(1,3-108) <0,05
igen 5 18,75 1 2
Össz: 26 51

Hypomenorrhoea

Páciensek Kontrollok
n % n %
nem 20 78,1 48 94,7 4,8(1,09-21,1)   <0,05
igen 6 21,9 3 5,3
Össz: 26 51

Összességében a cikluszavarok gyakoriságában nem volt jelentős különbség, viszont  ha típusait külön-külön  vizsgáltuk, akkor láttuk, hogy  a hypomenorrhoeának és az amenorrhoeának szignifikánsan nagyobb volt az előfordulási esélye a szeropozitív páciensek körében, mint a kontrollokban.

A coeliákia három fő patomechanizmuson keresztül okoz  reproduktív zavarokat:

ezek közül az első a:

  1. Felszívódási zavar okozta kalóriahiány
  2. nyomelemek/vitaminok szelektív malabszorpciója miatti hiányállapotok
  3. tTG autoantitestek lepényre kifejtett destruktív hatása

1.A  szervezet   homeosztatikus egyensúlyának fenntartása érdekében – takarékos üzemmódra áll át:fokozódik a hypothylamus-hypophysis-mellékvese hormonális tengely tónusa, és ez lecsendesíti a reproduktív tengely aktivitását.    Csökken a pajzsmirigy tengely működése is és fokozódik az inzulinrezisztencia.

2. A  Zn Se Fe és folsav szelektív hiánya különböző mechanizmusok útján szintén emeli a reproduktív kockázatokat

3.Coeliakia okozta lepénykárosodás két feltételezett patomechanizmusa

 

A 3patomechanizmus főszereplői pedig a keringő tTG-autoantitestek

Ezt támasztja alá az a klinikai tanulmány, melyben a habituális vetélők 8%-a, a növekedési retardációs esetek  15%-a kapcsolódott coeliákiához.

GasbarriniA, Torre ES, Trivellini C, et al. Recurrent spontaneous abortion and intrauterine fetal growth retardation as symptomps of celiac disease Lancet 2000;356(9227):399-400.

Vagy egy másik tanulmány , amelyben  868 nő részvétele mellett az i.u. retardáció kockázata  7-szerese volt a kontroll-csoportéhoz képest.

Salvatore S, Finazzi S, Radaelli G, et al. Prevalence of undiagnosed celiac disease int he parents of preterm and/or small for gestational age infants. Am J Gastroenterol 2007;102:168-173. 

Az ismeretlen eredetű infertilisek csoportjában a coeliákia gyakorisága eléri a 12%-ot.

Ezért ebben a csoportban a szerológiai szűrővizsgálat végzése felettébb ajánlott.

Meloni GF, Dessole S, Vargiu N, et al. The prevalence of celiac disease in infertility. Hum Reprod 1999;13(11):2759-2761.)

Szintén megfontolandó a célzott szűrővizsgálat IVF előtt:

Ezt sugallja az a  tanulmány, melyben 200, különböző okok miatt  IVF-re kerülő nőt szűrtek szerológiailag és 5 főt találtak pozitívnak.

Ezek közül mindössze 1 főnek sikerült a beavatkozás, ráadásul ez a terhesség is spontán vetéléssel végződött.

A coeliákiának  egyetlen kezelési módja van: az élethosszig tartó gluténmentes étrend.

Bevezetését követően

Mindemellett   javul a fertilitás és kedvezőbbé válik a terhességek kimenetele is

Egy tanulmányban  74 coeliákiás páciensből 20 fő  kezdett el GMD-t és náluk csökkent a vashiányos anémia, a késői menarche, korai menopauza és a spontán abortus gyakorisága, szemben a normál diétán levő coeliákiás kontrollokkal.

Ferguson R, Holmes GK,Cooke WT. Coeliac didease: fertility and pregnancy. Scand JGastroenterol 1982;17(1):65-68. 

Egy svéd cohort studyban gluténmegvonás után már nem tapasztalták az i.u.retardáció   emelkedett rizikóját.

Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A. Celiac disease and risk of adverse fetal outcome: a population-based cohort study. Gastroenterology 2005;129:454-463.

Utószó

A május 3. vasárnapján tartandó Lisztérzékenyek Világnapja is mutatja, hogy minden eddiginél több figyelmet kap  ez a rendkívül gyakori, sokszínű betegség.

Nőgyógyászati összefüggései azonban ma még elhanyagoltak a klinikai gyakorlatban. A következő években remélhetőleg, a coeliákia még alaposabb megértésével és a hiányzó szűrési protokollok kidolgozásával, a magas rizikójú páciensek diagnosztizáltsága tovább fog növekedni, ami hatékonyabbá teszi a reprodukciós kezeléseket és csökkenti a szülészeti komplikációk előfordulását