Az adenomiózis és a terhességi kockázatok
2018.10.05 Vissza a bloghoz

Az alábbi írásban azzal szeretnék foglalkozni, hogy az adenomiózis hogyan fokozza a terhességi kockázatokat, vannak-e kezelési és megelőzési lehetőségek és, hogy hogyan lehetne még a gyermekvállalás előtt diagnosztizálni.
A klasszikus felfogás szerint az adenomiózis a premenopauza betegsége, amely alhasi fájdalommal és hypermenorrhoeával vagy elhúzódó, abrasióra és gyógyszeres kezelésre sem reagáló rendellenes vérzéssel jelentkezik, de 50%-ban még premenopauzában is tünetmentes maradhat.
Konzervatív módon már nem kezelhető esetek definitív megoldása a hiszterektomia és az ezt követő szövettani vizsgálat állapítja meg utólagosan, többnyire incidentálisan az adenomiózis diagnózisát.
A makroszkópos mintában a vörös gócok az ektópiás endometrium-szigeteket jelzik, amelyektől élesen elüt a myoma sima kerekded formája.
A gócok endometrális mirigy- és strómasejtekből és az ezeket körülölelő hyperplasiás simaizomsejtekből állnak. Ezek látszólag teljesen elkülönülnek az eutópiás endometriumtól, bár nagyon vékony ductusok összekötik azzal. Az adenomiózis kialakulása valójában már sokkal korábban, akár az adolescenciában elkezdődhet
Ha felvázoljuk az adenomiózis és a szóbajövő reproduktív szövődmények patogenetikáját, akkor elmondhatjuk, hogy a folyamat az endometrium-sejtek myometriumba történő migrációjával, inváziójával és perzisztációjával kezdődik, ahol ezek a sejtek tovább termelik hormonjaikat, pro-inflammatorikus citokinjeiket, eicosanoidjaikat, melyek a myometriumból az endometriumba jutva hátrányosan befolyásolják a decidualizációt, receptivitást, implantációt és placentációt ill. az alloimmun embrióval szembeni anyai immuntolerancia kialakulását.
Mindezek infertilitáshoz vagy terhesség esetén I., II. vagy III. trimeszteri komplikációk rizikójának fokozódásához vezethetnek.
Szerencsére ma már lehetőség nyílik az adenomyosis korai diagnózisára, mert nagy előrehaladás történt az endometrium és a myometrium ultrahangos és MRI vizsgálata terén.
A legszenzitívebb UH jel a myometrium heterogenitása és a legspecifikusabb pedig a benne lévő kis cysták jelenléte.
Jellemző még, hogy a lézió körvonala, alakja, kontúrja ill-definiált, továbbá a belső, legyező alakú akusztikus árnyékok és a megvastagodott és a folytonosságát elvesztő junkcionális zóna (JZ).
Az uterus hosszmetszeti UH-os képén jól láthatók a tipikus jelek (lásd diasor): az antero-posterior irányú asszimmetria (a hátsófal vastagabb, mint az elülső), a myometrium heterogenitása hyperechogén szigetekkel, a legyező-szerű árnyékosság és az 1-től 5mm-ig terjedő kis cysták jelenléte.
Az endometrium-myometrium határa elmosódott, a JZ nem mérhető.
A csatolt diaképen koronális síkban látható az endometriumot glóriaként körülvevő hypoechogén JZ. A JZ megfelel a méhfal legbelső, körkörös simaizomrostokból álló rétegének, amely az endometriummal együtt alkotja a filogenetikailag ősi archimetrát.
A következő képen megfigyelhető a JZ megvastagodása és egy endometrális infiltráció a fundusnál, melyek már így együtt kimerítik az adenomyosis UH-diagnosztikai kritériumait.
Egy előrehaladottabb stádiumban, megfigyelhető a JZ komplett infiltrációja és a méhűr nagy fokú deformációja.
Az adenomyosis és a myoma differenciál-diagnosztikájában jelentős szerepet játszik a power Doppler-vizsgálat. Az adenomyosisra jellemző a transzlézionális vaszkularitás, amikoris az erek az endometriumra merőlegesen futva keresztezik a léziót, — és nem circumferenciálisak, mint a myoma esetében.
Az adenomyosis kifejlődése a fundo-cornuális fúziós-zónában kezdődik, mert a JZ mechanikai terhelése itt a legnagyobb és itt a legsérülékenyebb, a simaizomrostok kereszteződése miatt.
A keletkező mikrotraumatizációk reparációja során lokálisan ösztrogén szintetizálódik, amely hyperperisztaltikát gerjeszt, ami hosszabbtávon az uterus autotraumatizációját okozza.
Ez jelenti a JZ diszrupcióját, a szubendometrális dehiscentiák képződését és az endometrium desquamálódását. Mindezek lehetővé teszik, hogy az epigenetikailag egyébként módosult bazális endometrium-sejtek infiltrálják a myometriumot.
A méhenbelüli lokális hyperösztrogenizmus úgy alakul ki, hogy a szöveti traumatizáció aktiválja a JZ inflammációs védelmi rendszerét. Ennek nyomán a felszabaduló citokinek aktiválják a COX-2 enzimet és a keletkező PGE2 aktiválja a steroidogenezist és az aromatázt, melyek következményeként megindul a helyi ösztradiol termelés. A képződő ösztradiol fokozni fogja a PG szintézist, amely az inflammációs választ tovább fokozva egy reverberációs körfolyamatot indít be, melynek egy extrém magas helyi ösztrogén- és inflammációs-szint lesz a végeredménye.
Adenomiózisos uterus hyper- és diszperisztaltikája gátolja a JZ egy nagyon fontos speciális funkcióját, mégpedig a tubák felé irányított spermium transzportot, ami funkcionális uterinális sterilitáshoz vezet.
Az adenomiózisos uterus lokális hyperösztrogenizmusa progeszteron-rezisztenciát is okoz, amely még inkább teret enged a proinflammatorikus citokin-expresszió fokozódásának, amely a receptivitás, az immuntolerancia, az implantáció és a placentáció gátlásán keresztül vezet a kedvezőtlen terhességi kimenetel rizikójának fokozódásához: vetéléshez, koraszüléshez, kis születési súlyhoz, preeclampsiához, lepényi patológiákhoz.
A komplikációk patogenetikája nem teljesen tisztázott, de az elmondható, hogy az adenomiózisos hiperinflammációs állapot gátolja a trofoblasztok endovaszkuláris invázióját, emiatt elmarad a spirális artériák remodellingje, ami növeli a vaszkuláris rezisztenciát. Másrészt az IL-1B, egy proinflammatorikus citokin fokozza a szinciciotrofoblasztok apoptózisát és az elhalt, leváló részecskék tovább csökkentik az utero-placentális perfúziót, hipoxiát, endothel-diszfunkciót, trombózist okozva, amelyek aztán együttesen indítják be a pre-eclampsiához vezető molekuláris folyamatok kaszkádját.
Az adenomiózis mellett csökken az anyai immuntolerancia, melynek következtében immun-placentitisz alakul ki és a lepényben felszaporodó inflammaszómák aktiválják az IL-1B-át, amely növeli a lepényi inzulinrezisztenciát és down regulálja az aminosav traszportot, melyek hozzájárulnak magzati növekedési restrikció rizikójának fokozódásához.
Az adenomyosis és a terhességi komplikációk összefüggését vizsgáló, eddigi legnagyobb tanulmányban a vetélési arány 24,4% volt, szemben az általános 12%-os gyakorisággal. Ezen belül kiugró volt a nagyvetélések 10%-os aránya.
A koraszülés gyakorisága 24,4% volt, amely duplája a populációs átlagnak.
Az idő előtti burokrepedés aránya 4,6% volt, amely jelentősen magasabb, mint a Perinatális Adatbázisból számolt prevalencia (2,8%).
Az adenomyosissal összefüggő pre-eclampsia incidenciája pedig megháromszorozódott (9,9%).
A studyban a magzati növekedési restrikció 11,8% volt, szemben 5-10%-os populációs átlaggal. Magas arányú volt az intrauterin infekció. Szeptikus abortus és posztpartum tályogképződés miatt 2 alkalommal kényszerültek hysterektómiára. Az infekciók hátterében valószínűleg az adenomyosisos gócon belüli decidualizáció és haemorrhagiás történések húzódhattak meg.
Egy 2014-es review és metaanalízis kimutatta, hogy az adenomyosis IVF esetében is csökkenti a terhességi arányt (RR: 0,72) és duplájára növeli a vetélési arányt (RR: 2,12).
VercelliniP, ConsonniD, Dridi D. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2014;29:964-977
Egy japán study szerint adenomiózis mellett IVF-fel ill. „hagyományos” infertilitás-kezeléssel fogant terhességek aránya nem különbözött, melyből az is következhet, hogy az infertilis adenomyosisos nők menedzsmentjében az elsővonalbeli kezelés nem szükségképpen az IVF.
Ebben a studyban 85-en kaptak gyógyszeres előkezelést (GnRH, progesztatívum, Danazol) és 89-en estek át konzervatív sebészi beavatkozáson (a komplett exciziótól a cytoreduktív műtétekig), de a terhességi és a vetélési arány nem különbözött markánsan az előkezelést nem kapók eredményeitől. Bár az előkezeléssel kapcsolatos vita még nincs lezárva….
Számos eset-tanulmány számol be nagy rizikójú adenomiózisos esetek hormonális vagy sebészi előkezeléséről és az azt követő terhességek sikeres kiviseléséről.
A pácienseket fokális és diffúz adenomyosisos csoportba osztva látható, hogy a gyógyszeres és a sebészi előkezelés egyik típusban sem javította a terhességi arányt, viszont a fokális adenomyosis miatt műtöttek között nem volt vetélés.

Befejezésként fel szeretném hívni a figyelmet az uterus lokális hormonális és inflammatorikus folyamatainak humán reprodukcióban betöltött kulcsfontosságú szerepére, továbbá egy diagnosztikus algoritmus kidolgozásának szükségességére és a gyógyszeres ill. sebészi előkezelés mérlegelésének jelentőségére, abban a reményben, hogy adenomiózisos esetekben is az infertilitás kezelés hatékonyabbá, a reproduktív teljesítmény pedig még kedvezőbbé tehető.